Щодо лікування застрахованих осіб в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів після перенесених захворювань і травм

Роз’яснення надає головний державний інспектор відділу з питань додержання законодавства про працю, зайнятість та інших нормативно-правових актів Управління Держпраці у Полтавській області Наталія Гуска.

Медична реабілітація (відновне лікування) – вид медичної допомоги, що включає систему лікувальних заходів, які спрямовані на відновлення порушених чи втрачених функцій організму, виявлення та активізацію його компенсаторних можливостей, профілактику ускладнень та рецидивів захворювання.

Відповідно до законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування за рахунок коштів Фонду соціального страхування України (далі – Фонд) здійснюється оплата лікування осіб, застрахованих за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням, у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності (далі – застраховані особи) в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів.

Ст. 20 Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” від 23.09.1999 № 1105-ХІV (далі – Закон № 1105) визначено, що для забезпечення відновлення здоров’я застраховані особи мають право на лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів після перенесених захворювань і травм за рахунок коштів Фонду.

Медична реабілітація призначається пацієнтам після закінчення гострого періоду захворювання в разі наявності обмежень життєдіяльності та виконання трудової діяльності і спрямована на відновлення здоров’я працюючої особи та повернення її до суспільно-корисної праці, профілактику ускладнень хвороб.

З метою вдосконалення механізму забезпечення права застрахованих осіб на лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів постановою правління Фонду від 13.07.2017р. № 39 затверджено Порядок відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України (далі – Порядок № 39) та погоджено Міністерством охорони здоров’я України (лист від 23.08.2017р. № 3.14-19/1146-17/22760).

Відновлення здоров’я застрахованих осіб за рахунок коштів Фонду здійснюється за профілями медичної реабілітації:

– нейрореабілітація (підгострий період інсультів; черепно-мозкових травм);

– м’язово-скелетна реабілітація (підгострий період після операцій на опорно-руховому апараті; підгострий період опіків; ревматологічні захворювання);

– кардіо-пульмонарна реабілітація (підгострий період інфаркта міокарда; стан після пролікованої нестабільної стенокардії; підгострий період після операцій на серці; підгострий період захворювань легень; підгострий період після операцій на легенях; цукровий діабет);

– медико-психологічна реабілітація учасників АТО (порушення адаптації; розлади пов’язані із споживанням їжі; неорганічні розлади сну; соматоформні розлади; неврастенія);

– реабілітація після оперативних втручань на органах зору;

– реабілітація при порушенні перебігу вагітності (ускладнена вагітність);

– інша (соматична) реабілітація (підгострий період після оперативних втручань на органах травлення, на органах сечостатевої системи, на жіночих статевих органах).

Механізм направлення в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів

З 01.01.2018р. Порядком № 39 запроваджено новий механізм забезпечення застрахованих осіб соціальними послугами з лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів після перенесених захворювань і травм. А саме, згідно п. 5 застрахована особа має право на лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу відповідно до медичних показань за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії (далі – висновок ЛКК) лікувально-профілактичного закладу, клініки медичної науково-дослідної установи або жіночої консультації (далі – заклад охорони здоров’я).  

Після надання висновку ЛКК заклад охорони здоров’я інформує орган Фонду про потребу застрахованої особи (з урахуванням медичних показань та протипоказань) в подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю.

Враховуючи вимоги п. 11 Порядку № 39 представник Фонду прибуває в заклад охорони здоров’я та разом із хворим заповнює заяву про забезпечення реабілітаційним лікуванням. Застрахованій особі надається перелік санаторно-курортних закладів у розрізі профілів медичної реабілітації, які відповідають кваліфікаційним вимогам для надання послуг з реабілітаційного лікування за профілем його хвороби, та пропонується обрати відповідний санаторій. Далі Фонд узгоджує із санаторієм, обраним застрахованою особою, можливість прийому на реабілітаційне лікування та дату заїзду хворого. Після чого укладається тристоронній договір – між застрахованою особою, органом Фонду та санаторно-курортним закладом.

У договорі обов’язково буде зазначатися профіль медичної реабілітації, термін лікування (визначається лікуючим лікарем та ЛКК, але не більше 24 днів) та дата початку лікування.

Згідно п. 18 Порядку № 39 під час прибуття до санаторно-курортного закладу застрахована особа пред’являє паспорт, свідоцтво про народження дитини (у разі направлення на лікування дитини), та надає:

– три примірники Договору;

– виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2017р. № 110);

– обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма №113/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.02.2006 № 67) у разі направлення вагітної;

– відкритий листок непрацездатності, оформлений відповідно до Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004р. № 532/274/136- ос/1406.

Після завершення хворим курсу реабілітації орган Фонду згідно акту приймання-передачі та рахунку перераховує санаторію вартість фактично наданих послуг з реабілітації (діагностичні та лікувальні послуги, що надаються за призначенням лікаря та за відсутності протипоказань, послуги з харчування та проживання). Але слід мати на увазі, що у разі перевищення їх вартості граничних розмірів витрат застрахована особа самостійно буде сплачувати різницю коштів на рахунок санаторно-курортного закладу.

Граничні розміри витрат на відшкодування вартості одного ліжко-дня лікування для застрахованої особи або члена її сім’ї (дитини у супроводі одного із застрахованих батьків або застрахованої особи, яка їх замінює (опікуна, піклувальника)), затверджуються правлінням Фонду.